Sosial- og helsedepartementet
Postboks 8011 Dep.
0030 OSLO 


Dato 10.03.2000 
Vår ref.: 2000/000205
FJA/ØF
Deres ref.: 98/02311/MO



HØRING - RAPPORT OM MULIGHETER FOR Å LIKESTILLE VISSE MUSKEL-/SKJELETTLIDELSER MED YRKESSKADE 

Innledning

Finansnæringens Hovedorganisasjon viser til Sosialdepartementets brev av 2.desember 1999 hvor en rapport om mulighetene for å likestille visse muskel/skjelettlidelser ved yrkesskade ble sendt på høring. Dette er en oppfølgning av Stortingets vedtak av 18.mai 1998. Høringsbrevet og rapporten tok også opp spørsmålet om personløfteskader som ikke er ulykke skulle gis dekning. Så langt vi kan se er dette utvidelsesforslaget ikke direkte foranlediget av nevnte stortingsvedtak. Det foreslås videre, så vidt vi kan se, at utvidelsene skal gjøres gjeldende både for folketrygdens yrkesskadeytelser og for yrkesskadeforsikringen.

Vi legger til grunn at disse forslagene er ment som unntak fra det forhold at belastningslidelser generelt ikke skal dekkes av ordningene. 

Finansnæringens Hovedorganisasjon legger som grunnpremiss for vår høringsuttalelse at vi skal vurdere forslaget i lys av om det - på forsikringsmessige forsvarlig måte - kan la seg gjøre å avdekke den foreslåtte utvidelsen. Lovens omfang som sådan og herunder om det eventuelt er naturlig og ønskelig å inkludere løfteskader og belastningslidelser i forsikringsordningen (dersom det forsikringsmessig kan la seg gjøre), ligger det primært opp til myndighetene og partene i arbeidslivet å ta stilling til. Vår rolle og vårt anliggende i denne høringssak er derfor slik vi ser det å gi uttrykk for hva som er håndterbart i en forsikringsbasert dekning.

I tillegg til vurderingen av om en utvidelse er forsikringsbar, vil vi også peke på at de økonomiske konsekvensene av en utvidelse uansett vil bli relativt omfattende. Dette vil være tilfelle selv etter at man har foretatt en klarere avgrensning slik vi fremholder som helt nødvendig. 

Sammendrag

Vi skal her kort sammenfatte de viktigste elementene i vår holdning til forslagene.

Forsikringsnæringen er innstilt på å ta ansvaret for å avdekke den risiko som myndighetene ønsker etablert som en trygghetsbasert forsikringsløsning i markedet. 

For at det skal være mulig må enkelte forutsetninger være oppfylt. 

De to mest sentrale er at kriteriene for hvilken risiko som skal avdekkes er så vidt klare at risikoen er mulig å beregne og prissette, samt at beskrivelsen og kriteriene for hva som gir rett til erstatning er så klare at det lar seg gjøre å foreta erstatningsoppgjør på en rasjonell og akseptabel måte.

Slik vi ser det tilfredsstiller ikke de fremsatte forslag disse forutsetninger. På denne bakgrunn må vi derfor gå mot utvidelsesforslagene.

Dersom man skulle vurdere det som aktuelt å gå videre med spørsmålet om det kan la seg gjøre å utvide ordningen, må man derfor gå i gang med et arbeid med sikte på å endre forslagene i retning av langt større klarhet i avgrensningen av hva som skal dekkes, før en utvidelse av gjeldende ordning eventuelt kan tenkes aktuelt. 

Det er særlig følgende effekt vi frykter: med så vidt uklare beskrivelser av hva som skal være dekket, vil man i en forsikringsordning som skal dekke yrkespådratte lidelser , "trekke inn" og yte erstatning for mye av den generelle uførheten i samfunnet som ikke har sin årsak i arbeidsmessig skadelig påvirkning. Det er med andre ord ikke mulig å skille mellom arbeidsmessige og ikke-arbeidsmessige pådratte lidelser. 


Avgjørende kriterier for forsikringsbarhet

Fra forsikringsnæringens side er det visse helt grunnleggende forutsetninger som må være oppfylt for å kunne avdekke en risiko. Disse forutsetningene vil for oss være helt avgjørende også i det aktuelle spørsmålet om belastningslidelser og personløfteskader.

For det første må beskrivelsen av den risiko som eventuelt skal avdekkes være så vidt klar at det lar seg gjøre å vurdere og prissette den.

For det andre må beskrivelsene av dekningen og kriteriene for å ha rett til erstatning være klare nok til at det lar seg gjøre å foreta behandling og avgjørelse i forbindelse med et krav om erstatning.

Videre kan det pekes på at selv om disse "minimumskravene" anses oppfylt, er det viktig at dekningsfeltene er så vidt klart beskrevet at de ikke gir personer som har en skade uriktig og falske forhåpninger om mulighet for erstatning. Dette vil i tillegg til å være frustrerende for skadelidte, også generere unødvendig store administrative og økonomiske kostnader i form av behandling av uberettigede krav. Muligens vil det kunne hevdes at slik uklarhet vil gi tunge og lange saksbehandlingsprosesser som i sin ytterste konsekvens også kan tenkes å føre til økt sykelighet og redusert motivasjon for rehabilitering og attføring. Disse aspektene vil etter sin art ikke være avgjørende for om noe er forsikringsbart eller ikke, men bør tas med i en vurdering av om man bør endre eller utvide et dekningsfelt.


Trygd og forsikring

Et aktuelt spørsmål er om de foreslåtte utvidelsene skal gjøres gjeldende både for folketrygdens yrkesskadeytelser og for yrkesskadeforsikringsordningen.

Vi viser til tidligere behandling av spørsmålet om harmonisering av de respektive regelverk. Som det fremgikk av våre bidrag i det arbeidet og av vår høringsuttalelse til harmoniseringsforslaget, er vår grunnholdning at lovgivningen og kriteriene for å få erstatning som følge av yrkesmessig påført skade etter ulykke og sykdom, bør være sammenfallende i trygd og forsikring. Vi baserer dette i hovedsak på at det synes bedre og enklere for skadelidte men også at det antas mer rasjonelt enn dagens tosporede system. Bl.a. vil sammenfallende vurderingstemaer kunne gjøre avgjørelsesprosessene mer rasjonelle ved bruk av felles medisinsk speisalisterklæring. Videre anser vi det generelt uforståelig for skadelidte og vanskelig å videreføre en praksis hvor en hendelse i arbeid skal godkjennes av en instans og eventuelt ikke av en annen instans så lenge begges formål er å yte kompensasjon for arbeidspåførte lidelser.

Om det kan anføres negative sider ved slik harmonisering, er det avgjørende for oss at de positive effekter anses større.

Basert på dette er vår grunnholdning at vi er positive til at regelverkene "følger hverandre" også når de endres. Dette forutsetter imidlertid at endringene kan la seg gjennomføre på hhv. trygdens og forsikringens område, m.a.o. at det for vårt vedkommende anses forsikringsbart. 

Et annet moment i forbindelse med spørsmålet om trygdens yrkesskadeytelser skal ha et annet dekningsfelt enn yrkesskadeforsikringslovens, er forholdet til refusjonsordningen. Regningen for en utvidelse i trygden alene, ville kunne bli belastet yrkesskadeforsikringsordningen ved at det ville kunne være vanskelig å holde denne andel av trygdeutgiftene utenfor refusjonsgrunnlaget.


Løfteskader

Det foreslås en dekning av "en muskel-, nerve-, eller leddskade som har oppstått plutselig og i umiddelbar tilknytning til et personløft".
En slik dekningsbeskrivelse inneholder etter vår oppfatning flere elementer som er problematiske i forhold til de klarhetsbetingelser vi fremholdt innledningsvis.
Særlig problematisk er kravet om at skaden skal ha "oppstått plutselig", og at den skal ha oppstått "i umiddelbar tilknytning til" et personløft. Begrepet "løft" er heller ikke umiddelbart klart. 

Vi mener forslaget ikke tilfredsstiller de betingelser vi har fremholdt som kriterier for forsikringsbarhet, og må derfor på det grunnlag gå mot forslaget.

Tatt i betraktning at mange krav om forsikringserstatning fremmes til dels lang tid etter en hendelse, blir det praktisk umulig å verifisere om situasjonen en gang for flere år siden tilfredsstiller disse to kravene til plutselighet og tilknytning. Dette skyldes bl.a. det forhold at det ikke er noen krav til verifiserbare forhold som kan knytte skaden opp mot en hendelse i arbeidssituasjon. Manglende mulighet til verifisering er ikke nødvendigvis bare et problem ved sent innkomne krav, men vil også kunne være det selv om krav kommer inn relativt kort tid etter en hendelse.

Videre mener vi at det (siden belastningslidelser generelt fremdeles ikke skal omfattes) vil være vanskelig å skille mellom belastningslidelser og de plutseligs løfteskader. Normalt vil den akutte løfteskaden rent faktisk være et utslag av lang tids belastning. Realiteten vil da lett kunne bli at dette reelt sett blir en generell dekning av belastningslidelser. Riktignok er meningen i forslaget å søke å forhindre dette ved å koble lidelsen opp til en "ulykkespreget" hendelse eller utløsningsmekanisme. Koblingen vil i praksis bli umulig å verifisere, da den nærmest vil være basert på subjektiv opplevelse fra skadelidte.

Løfteskader vil ofte være ryggrelaterte problemer. Hoveddiagnosen vil nok i praksis ofte kunne bli samlebegrepet "lumbago", mens det mer sjelden vil kunne påvises skiveprolaps, brudd i virvel eller andre skader som vil kunne påvises objektivt for eksempel ved røntgen. Ryggrelaterte problemer er meget hyppig i befolkningen generelt sett. Rygglidelser er en av hovedårsakene til uførhet innen gruppen muskel-/skjelettlidelser. På denne bakgrunn kan det være vanskelig å forholde seg til avgrensningskriteriene; "muskel-, nerve-, eller leddskade". 

Vi ser bl.a. at sene- og skiveskader ikke er tatt med uten at det er begrunnet.
Innholdet i kriteriene er ikke klare, noe som skal søkes synliggjort ved følgende:
Hvis en stiv, stram og vond muskel skal være nok til at det anses som en skade, vil store grupper falle innenfor kriteriet. Hvis det derimot kreves påvisbar skade på MR eller CT-undersøkelser, eller vanlig røntgen vil gruppen bli langt mindre. Imidlertid vil det være mange som har forandringer i ryggen fra tidligere røntgen, men som ikke har smerter av dette. Disse vil fylle kriteriene (selv om den påviste forandring ikke nødvendigvis er generert av en konkret løftehendelse). At disse skal få erstatning i motsetning til andre med smerter men uten objektivt påvisbare funn kan synes urimelig og kan neppe være hensiktsmessig eller ønskelig. Det vil m.a.o. være svært vanskelig å finne eksakte nok kriterier for løfteskadene. De som er fremkommet av forslaget er i hvert fall ikke det. En rekke grupper arbeidstakere vil kunne påberope seg et løft i arbeidet som årsak til mer eller mindre varige ryggsmerter, selv om dette som ved andre belastningsrelaterte lidelser kan ha mange forskjellige årsaker, - både arbeidsrelatert og ikke.

Vi tror videre at en slik utvidelse ville kunne generere mange krav fra (forhåpningsfulle) skadelidte, hvor det etter lang og krevende saksbehandling vil kunne vise seg å ikke være grunnlag for erstatning. Med en fokusering på at det evnt. blir en utvidelse av regelverket som åpner for erstatning etter løfte- og belastningslidelser, vil det ventelig generere forhåpninger om erstatning, og mange krav som ikke er berettiget. Dette vil kunne gi økt frustrasjon hos en skadelidt som ikke vil forstå meningen med at noen slike lidelser er dekket, mens andre ikke er det. Dette vil igjen kunne øke motsetningsforholdet mellom forsikrede og forsikringsselskapene. En slik situasjon er som påpekt innledningsvis ikke heldig for noen av partene, ei heller mht. kostnadene ved ordningen. 

Denne merknaden gjelder både for løfteskader og belastningslidelse.


Belastningslidelser

Rapporten fra Statens Arbeidsmiljøinstitutt nevner 5 aktuelle sykdommer som mulige belastningslidelser som kunne tenkes dekket som yrkessykdom. De utrykker som en forutsetning at diagnosen er presis, og at det i det enkelte tilfellet kan dokumenteres en spesifikk eksponering som har vært tilstrekkelig til å kunne gi økt sykdomsrisiko.
STAMI foreslår så vidt vi kan se muskel-skjelettlidelser inkorporert ut fra at de vurderer det som "rimelig". Vi stiller oss noe uforstående til at STAMIs rolle skulle tilsi en slik vurdering. Vi har forstått deres oppdrag og utredning som en faglig vurdering uten elementer av en skjønnsmessig rimelighetsvurdering av om noe bør falle innenfor loven eller ikke.

Vi er derfor noe usikker på i hvilken grad denne rimelighetskonklusjonen i STAMI eventuelt har vært avgjørende eller hatt større betydning enn en vurdering av om en slik foreslått utvidelse med belastningslidelser lar seg gjennomføre. Særlig tenker vi på at det vel fortsatt er hensikten at det er yrkesmessig pådratte lidelser som skal dekkes, og at dette skal kunne praktiseres både i forbindelse med prising av forsikring og ikke minst i forbindelse med behandling av krav om erstatning.

Basert på denne rapporten fremmer så Sosialdepartementet et forslag om at skuldertendinitt skal inngå i listen over godkjente yrkessykdommer. Så langt vi kan se (av vedlegg 2 til høringen) kan diagnosen skuldertendinitt brukes om flere typer lidelser. Vi stiller spørsmål om dette vil bidra ytterligere til en manglende klarhet. Vi kommer nærmere tilbake til dette i avsnittet om økonomiske konsekvenser.

Videre vil vi peke på STAMIs forutsetning om presis diagnose. På bakgrunn av det fremlagte forslag med bakgrunnsstoff, stiller vi spørsmål ved om denne forutsetningen er oppfylt.

Departementet baserer så vidt vi kan se sitt forslag på arbeidsgruppens vurdering av at denne sykdommen "vil kunne ha en så vidt klar forankring i skadelig påvirkning fra arbeidsmiljøet, at det i henhold til prosjektgruppens mandat vil være naturlig å anse dem alle 5 [ vår tilføyelse] for å kunne være klart yrkesbetingede."

Forslaget lyder som følger:
" Skuldertendinitter som skyldes lengre tids statisk belastning ved armene vedvarende løftet uten støtte, der vedkommende ikke har variert arbeid med kvalitativt forskjellige arbeidsoppgaver."

Vi mener at dette forslaget innebærer så vidt mange uklarheter at vi på bakgrunn av det vi har fremholdt som betingelser for forsikringsbarhet, må ta klar avstand fra forslaget slik det foreligger.

Følgende begreper vil være til dels svært uklare og vanskelige å forholde seg til i praksis:
"skyldes", "lengre tid", "statisk belastning", "vedvarende", " løftet", "uten støtte", "ikke har", "variert", "kvalitativt forskjellige".

Som nevnt stiller vi også spørsmål ved om det er mulig å oppfylle STAMIs forutsetning om presis diagnose. I en del tilfeller vil nok det være mulig. I en rekke andre tilfeller vil det være mer diffus smerteproblematikk fra aktuelle områder i bevegelsesapparatet. Fra medisinsk hold i forsikringsselskapene er det uttrykt bekymring for om det er erfaring, kompetanse og kapasitet blant leger generelt til å foreta de vurderinger og stille de diagnoser som forslaget legger til grunn som nødvendig. 

I forhold til dette aspektet vil det kunne virke hensiktmessig med krav om at diagnose skal stilles av organspesialist. Med den situasjonen det p.t. er i Norge med hensyn til tilgang på spesialister, stiller vi oss usikre til om dette kravet kan la seg gjennomføre.

Videre er det fremholdt at en del pasienter med aktuelle diagnoser med tendinitt i skulder og epicondylitt i albue også vil kunne ha mer diffus utbredt smerteproblematikk, samtidig som den aktuelle nevnte diagnose er dominerende. Dette gjelder personer med mer generelt utbredt smerteproblematikk som bl.a. fibromyalgi, hvor tendinitter kan være en del av sykdomsbildet. Det vil ofte være vanskelig å avgrense hva som skyldes hva i mange av disse tilstandene, og eventuelt hvilken diagnose som skal settes som hoveddiagnose. Skuldertenidnitt er en samlebetegnelse på forskjellige lidelser i skulderen.
Det vil ofte være multifaktorielle årsaker til denne type lidelse. 

Basert på det grunnleggende forhold at formålet med yrkesskadedekningene både i trygd og forsikring er å dekke arbeidsmessige pådratte lidelser, synes det betenkelig å foreslå at skuldertendinitt (hvor tilstandene ofte også kan være påvirket av forhold som klart ligger utenfor arbeidet) skal dekkes når STAMIrapporten synes å fremholde at det foreligger lide konkret og godt grunnlagsmateriale som på en sikker og tilfredsstillende måte fastslår sammenhengen mellom arbeidsforholdene og belastningslidelsene. 

Når det gjelder vanskelighetene med vurderinger av sammenheng mellom lidelse og arbeidspåvirkning, mener vi det må vurderes opp mot de endrede krav til årsakssammenheng og sannsynliggjøring som departementet eventuelt foreslår i arbeidet med harmonisering. Med gjeldende yrkesskadeforsikringslov med omvendt bevisbyrde for listesykdommene er situasjonen at svært mye nok vil måtte dekkes dersom skuldertendinitt tas inn på listen. Med eventuelle harmoniserte bestemmelser kan situasjonen bli annerledes. 

Vi har ikke mulighet for å vurdere dette, da det jo enda ikke er klart hva departementet eventuelt vil foreslå. Vi begrenser oss derfor til å påpeke at de medisinske betraktningene vi har fremholdt foran, må ses i sammenheng med eventuelle bestemmelser om årsakssammenheng og sannsynliggjøring m.m.

Et helt annet aspekt er yrkesskadelovens og dens forskrifters forutsetning om at en skade på et tidspunkt må vurderes til å være varig. Dette er et nødvendig grunnlag for oppgjør av fremtidig tap etter forskriften om standardisert erstatningsutmåling. Så vidt vites er det med adekvat behandling, mulig å bli bra igjen av skuldertendinitt. Mulighetene kan kanskje variere med et multifaktorielt årsaksbilde. Det kan derfor bli svært vanskelig å foreta en vurdering og konklusjon på varighetsspørsmålet for en lidelse som dette. 


Særlig om økonomiske konsekvenser

I beregningen av de økonomiske konsekvenser er det lagt til grunn at de vurderinger som er gjort i forbindelse med varig svekket ervervsevne ved tilståelse av uførepensjon i folketrygden vil være de samme i forbindelse med utbetaling av erstatning for fremtidig inntektstap etter yrkesskadeforsikringsloven. 

I beregningen er det videre lagt til grunn at utbetalingen for fremtidig inntektstap utgjør 63 % av de samlede erstatningsutbetalinger etter yrkesskadeforsikringsloven. Det legges videre til grunn at det i gjennomsnitt utbetales kr. 800 000 for fremtidig inntektstap. Dette er inklusive refusjon til Rikstrygdeverket.


Utvidelse med plutselige løfteskader:
Vurderingen er både basert på tall for tilgang til uførepensjon for hjelpe- og sykepleiere etter diagnosen ryggsykdommer med utgangspunkt i RTV-rapport 1/95 og erfaringer i Danmark med tilsvarende utvidelse men basert på det norske forslaget til regelverk.

I Danmark ble yrkesskadebegrepet utvidet til å omfatte plutselig løfteskader 1.7.96. Fra utvidelsen fant sted og fram til mai 1999 er det godkjent 45 løfteskader. Arbeidsskadestyrelsen har vært behjelpelig med å gjøre en vurdering av omfanget av erstatningsmessige tilfeller med varig yrkesskade basert på det norske forslag til regelverk og de mest vanlige årsaker til avslag etter det danske regelverk. Vurderingen antyder et nivå på en årlig tilgang på 200 erstatningsmessige tilfeller. Det er først og fremst det manglende krav til tid i yrke som får antall erstatningsmessige tilfeller til å stige.

I dag erstattes det om lag 50 tilfeller i året pga. personløft. Dette antyder en økt tilgang på 150 pr. år med varig svekket ervervsevne. Dette gir en merutgift på ca. 190 millioner kroner i året.

Tallet antyder et minimumsnivå fordi en kan risikere en langt større melding av skadetilfelle enn i Danmark fordi kriteriene er mer inkluderende enn tilfellet er i Danmark. Det er påregnelig at en del av disse vil kunne få erstatning.

Tallene for tilgang til uførepensjon antyder et også et nivå på rundt 200 nye uførepensjonister i året. I tillegg vil det komme erstatningsmessige tilfelle ved skade i skulder/arm og skader på andre grupper av ansatte enn hjelpe- og sykepleiere. Dette understreker at 190 millioner i året må ses på som et minsteanslag for utvidelsen.

Utvidelse med skuldertendinitter:
Kostnadsberegningen ved utvidelse med skuldertendinitter tar sitt utgangspunkt i de diagnoser det er referert til i vedlegg 2 i rapporten. Dette omfatter diagnosene M75.1, M75.3, M75.4 og M75.5 i ICD-10.

Tilgang til uførepensjon foreligger kun for et år der kodingen er foretatt etter ICD-10. Rikstrygdeverket har i tillegg tatt ut tilgang til uførepensjon for diagnosene 726000, 726203 og 7261 i ICD-9 uten at disse er helt ut sammenfallende med ICD-10 diagnosene, men de gir et rimelig tilfredstillende bilde av situasjonen for 1996 og 1997.

Rikstrygdeverket oppgir at i 1996 ble 466 personer tilstått uførepensjon, i 1997 513 og i 1998 569 personer med disse diagnosene. Hovedtyngden ble tilstått uførepensjon etter diagnosen M75.3 ( 87 % i 1998). Dersom denne diagnosen ikke skal inkluderes reduseres erstatningsanslaget tilsvarende.

Det er svært vanskelig å kunne anslå hvor mange av disse som vil fylle kravene til å motta yrkesskadeerstatning. I forslaget stilles det krav om lengre tids statisk belastning med armene vedvarende løftet uten støtte.

Erfaringene i Danmark blir ikke fullt ut relevante fordi det i Danmark stilles krav om lengre tids statisk belastning med armene hevet over skulderhøyde. 

Ved å legge tilståelse av uførepensjon til grunn for kostnadsberegningen vil utgiftene kunne anslås til å mellom 570 og 700 millioner i året.

Det er vanskelig å anslå hvor mange som vil få avslag på krav om yrkesskadeerstatning fordi de ikke tilfredstiller krav om eksponering (varighet og arbeidssituasjon). Omfanget vil sannsynligvis kunne overstige de danske erfaringstall pga begrensningen "armene hevet over skulderhøyde". Ulik forståelse av hva som skal oppfattes som lengre tids belastning vil også kunne gi svært forskjellig resultat. Jfr situasjonen for plutselige løfteskader der kravet til eksponering i Danmark gir et langt lavere antall erstatningsmessige tilfeller enn hva er påregnelig med det foreliggende forslag til regelverk i Norge. 


Subsidiært om løfteskader

Som fremholdt i avsnittet om løfteskader foran, mener vi at kriteriene for å kunne få erstatning slik forslaget er utformet, er for vage. På det grunnlag må vi gå mot det.
Her skal vi allikevel - ut fra en subsidiær vinkling - se nærmere på om det eventuelt kan la seg gjøre å endre kriteriene på en slik måte at personløfteskader ikke ville være umulig å avdekke også ved forsikring. 

Dersom man avgrenset løfteskadedekningen slik som i Danmark, ville antakelig problemene bli noe mindre. Fra vårt ståsted må innføring av de Danske avgrensningskriteriene være en slags minimumsjustering for at dette eventuelt skal kunne anses forsikringsbart på en hensiktsmessig måte.

Et annet alternativ, som muligens ville forhindre at belastningslidelser generelt blir dekket, kunne eventuelt være å innføre "fordelingsprinsippet" for yrkesskadeforsikringen. Dette ville kunne medføre at den akutte løfteskaden ble søkt skilt fra belastningslidelsen, slik at yrkesskadeforsikringen kun dekker løfteskaden. Dette forutsetter at man forlater prinsippet om å se bort fra skadelidtes særlige mottakelighet. Medisinsk og juridisk ville en slik måte å forsøke å løse problemet på, imidlertid kunne være nærmest umulig eller svært krevende. Antakelig må derfor et slikt alternativ vurderes som uaktuelt. 


Subsidiært om belastningslidelser

Vi viser til at vi i avsnittet om belastningslidelser foran konkluderte med at forslaget slik det er fremmet ikke tilfredsstiller de nødvendige betingelser for å kunne avdekkes på en hensiktsmessig måte ved forsikring.

Ordet skuldertendinitt er ikke entydig, og betyr egentlig bare senebetennelse i skulderen. Diagnosen skuldertendinitt brukes ikke i daglig praksis som en spesifikk diagnose/lidelse, men snarere som sagt foran som en samlebetegnelse for skuldersmerter. I en stor norsk epidemiologisk undersøkelse (Ullensakerundersøkelsen) anga 46% av den voksne befolkningen at de har hatt skuldersmerter i løpet av det siste året.

I vedlegg 2 til STAMIs utredning er ulike diagnostiske begreper drøftet, og det fremgår at ulike diagnoser kan komme inn under begrepet skuldertendinitt. (Siden dette er av betydning i forhold til behovet for klarhet, skal vi kort kommentere dette spesielt og litt detaljert: I Hunskårs lærebok i klinisk allmennmedisin (1997) skilles det mellom fire typer skuldertendinitter (supraspinatustendinitt, infraspinatustendinitt, subscapularistendinitt og bicepstendinitt). I den nye læreboken i fysikalsk medisin (NG Juel (red) 1999) bruker J.I.Brox begrepet rotatorcuff tendinose i skulderkapittelet. En rotatorcuff tendinose skiller seg klart fra en "frossen skulder" (adhesiv kapsulitt) ved at den passive bevegeligheten i skulderen er normal.)

I utredningen synes skuldertendinitt å være brukt mer eller mindre synonymt med "Rotator cuff disease" og "Impingement syndrom", dvs. sykdom i rotatorcuffen (rotatorcuffen er senene som omslutter skulderleddet) og inneklemmingssyndrom (inneklemming av en (eller flere) sener i skulderen). Disse siste to tilstandene har noe mer avgrensete diagnostiske kriterier, og er overlappende, men er egentlig ikke synonyme. 

Som det fremgår av dette og det vi har sagt tidligere, er den diagnostiske begrepsbruken ikke ensartet eller entydig når det gjelder skulderlidelser. Det er derfor helt nødvendig at det defineres hvilke tilstander man mener dersom en eventuell inkludering av yrkesrelaterte skulderlidelser i yrkessykdomslisten ikke skal bli helt umulig å praktisere.

Det må derfor presiseres klart og tydelig hvilke krav som stilles for at skulderlidelsen kan godkjennes. Vi mener dette gjelder følgende krav:

· Krav til diagnosen (klare diagnostiske kriterier).
· Krav til eksponeringen (type eksponering og varighet av eksponering).
· Krav til varigheten (varigheten av skulderplagene). 

a. Krav til diagnosen

I forslaget er det stilt opp diagnostiske kriterier: "skuldersmerter, forsterket ved aktiv abduksjon, men med normal passiv bevegelighet, minst to av tre isometriske tester mot motstand skal være positive og det skal være inneklemmingstegn". Denne type diagnostikk er ikke i vanlig bruk i allmennpraksis, og er ikke spesielt enkel å lære seg å utføre og funnene ved undersøkelsene er ofte ikke entydige/lette å tolke. Den nye norske læreboken i fysikalsk medisin har imidlertid en god instruksjon med et diagnostisk flyt-skjema og illustrasjoner som viser hvordan de viktigste testene utføres (side 98 og 99, kopi følger vedlagt). Det kan ikke forventes av allmennpraktiserende leger at de kan beherske utførelse og tolkning av funn ved slik diagnostikk, dels fordi undersøkelsesmetodikken er svært vanskelig, dels fordi de ikke vil få tilstrekkelig pasientvolum til å utvikle og opprettholde de nødvendige ferdighetene.

b. Krav til eksponeringen

Som det fremgår av utredningen er det indikasjoner på at personer som arbeider mye med arbeid over skulderhøyde har betydelig overhyppighet av slike skulderlidelser. Kunnskapen om yrkesmessig overhyppighet ved annet arbeid der armene er vedvarende løftet uten støtte er ikke på noen måte sikker. Det er forholdsvis få som arbeider mye med armene over skulderhøyde, mens mange (blant annet alle som arbeider mye foran dataskjerm) kan sies å arbeide mye uten støtte for armene. Et sentralt tall, som mangler i utredningen, trolig fordi det ikke finnes kunnskap om dette, er hvor stor del (tilskrivbar andel) av alle skuldertendinitter i befolkningen som skyldes arbeidsbelastning. Sannsynligvis er dette en forholdsvis liten andel, i hvert fall er en rekke andre årsaksfaktorer også aktuelle i forhold til skuldertendinitter.

Det bør derfor stilles krav til type eksponering (mye arbeid med hendene i skulderhøyde eller høyere), intensitet (trolig er manglende mulighet til å ta pauser av større betydning enn kraften som må brukes i arbeidsøktene) og varighet (dette bør først og fremst fange opp økende risiko etter mange års belastning, selv om det sannsynligvis også er økt risiko hvis slikt arbeide startes brått og intensivt uten en opptrenings- og tilvenningsperiode).

Ut fra dette bør forslaget til forskriftstekst, se utredningens side 35, eventuelt endret til "Skuldertendinitter som skyldes lengre tids, mer enn tre år, og gjennomsnittlig mer enn to timer pr. arbeidsdag, statisk belastning med armene vedvarende løftet over skulderhøyde, der vedkommende ikke har variert arbeid med kvalitativt forskjellige arbeidsoppgaver." 

c. Krav til varigheten

Det er vanskelig å finne data om prognose (forløp) ved skuldertendinitter. I utredningen er det anført at "hvis symptomene har vart i minst tre måneder regner man dem som kroniske". Denne bruken av ordet kronisk adskiller seg klart fra begrepet varig. Ved frossen skulder er det typiske forløpet langtrukkent og en ser ofte spontan bedring først etter 1-3 år. Selv om prognosen ved frossen skulder ikke kan overføres direkte til rotatorcuff-tendinose, tilkommer det også ved rotatorcuff-tendinose ofte bedring senere i forløpet enn 3 måneder. Det må derfor stilles krav om at tilstanden er stabil over lengre tid og ferdigbehandlet før skuldertendinitt (rotatorcuff-tendinose) kan godkjennes som yrkessykdom.

Følgende tekst foreslås: "En skuldertendinitt (rotatorcuff-tendinose) må være ferdigbehandlet og stabil, ved at all relevant behandling er forsøkt og avsluttet, samt at symptomene har vært stabile og kontinuerlig tilstede i minst to år, for at tilstanden skal kunne godkjennes som yrkessykdom." 

Her vil vi imidlertid - subsidiært - forsøke å se på om visse endringer ville kunne gjøre det mulig å avdekke en belastningslidelse forsikringsmessig.

Bevisbyrden kan tenkes snudd i forhold til gjeldende lov. Dette vil vel også kunne bli annerledes når forslag til harmoniserte lovbestemmelser kommer.

Fordelingsprinsipp kan eventuelt tenkes søkt innført også her. Det vises imidlertid til kommentarene om dette under avsnittet om subsidiære merknader vedrørende løfteskader.
Det kan tenkes innført begrensningskriterier som i den danske ordningen. Vi tenker for eksempel på krav til eksponering både i tid og omfang.

I stedet for skuldertendinitt, kunne muligens lateral epikondylitt være en mer naturlig belastningslidelse å dekke, - i hvert fall i relasjon til klarhet i sammenheng med arbeid.

Fremtidig avgjørelsesprosedyre ved potensielle utvidelser

Basert på en forutsetning om at folketrygden og yrkesskadeforsikringsordningen skulle bli utvidet med en belastningslidelse, og at man skulle legge opp til senere oppfølgning av dette med ytterligere utvidelser, synes arbeidsgruppens forslag om å etablere et fora for behandling av slike spørsmål å være en hensiktsmessig løsning. Vi forutsetter i den sammenheng at forsikringsnæringen blir hensiktsmessig representert i et slikt fagforum. Dette anses nødvendig ut fra det vi foran har sagt om hvilke forutsetninger som må oppfylles for at et behov skal kunne avdekkes forsikringsmessig. Slike vurderinger må bli relativt grundige, og forutsette inngående forsikringskunnskap.

Særlig om intensjonen med skadeforebyggende effekt

Et av formålene som lovgiver ønsket å oppnå ved etableringen av yrkesskadeforsikringsordningen, var at den skulle virke skadeforebyggende. Premien i et marked i sterk konkurranse fastsettes på grunnlag av flere parametere. Bedriftenes innsats på det skadeforebyggende området er en sentral faktor. Forsikringsselskapene søker å differensiere premien etter risikoen. Ved dette vil skadeforebyggingsaspektet imøtekommes. Hvorvidt ordningen virker så sterk skadeforebyggende som ønsket, blir diskutert.

I denne sammenheng er det viktig for oss å peke på at de to utvidelsesforslagene som nå er fremmet, etter alt og dømme vil gjøre at prissettingen i markedet får en redusert skadeforebyggende effekt. Premiens skadeforebyggende incitament antas redusert fordi de aktuelle utvidelsesforslagene vil føre til at man også reelt vil dekke lidelser som ikke direkte er arbeidsmessig forårsaket. Dette medfører at man i større grad og med større vekt må basere seg på statistikk fra totalbefolkningen enn situasjonen og tilstanden på den enkelte arbeidsplass. Relativt sett blir derfor forebyggende tiltak av mindre betydning.


Ikrafttredelse

Vi legger til grunn at departementet dersom man skulle justere forslaget for å kunne implementere personløfteskader og/eller belastningslidelser, vil gi hensiktsmessige ikrafttredelsesregler. Disse må ivareta muligheten for å ta høyde for en slik utvidelse i premieberegningen. M.a.o. at utvidelsen ikke gis tilbakevirkende kraft. 


Konklusjon

Finansnæringens hovedorganisasjon må gå imot de fremmede forslag om å utvide yrkesskadeforsikringsordningen med personløfteskader og skuldertendinitt. 
Behovet for like regler tilsier også at man da ikke utvider folketrygdens regelverk.

Med vennlig hilsen


Arne Skauge
Adm. direktør



Øyvind Flatner
Avd.direktør