Høring – Endringer i pasientskadeloven

1 Innledning
Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) viser til Helsedepartementets brev av

06.02.2003 vedlagt høringsnotat med forslag til endringer i lov 15. juni 2001 nr 53 om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven).

FNH viser videre til tidligere dialog i form av møter og høringsuttalelser hvor en del av forsikringsnæringens synspunkter og betenkeligheter ved ny lovgivning og ordning er presentert. Herunder den store usikkerhet som knytter seg til om den grense som trekkes opp mellom offentlig del (dekkes av NPE) og privat del (dekkes av forsikring), medfører at markedet blir av et slikt omfang at det blir aktuelt og interessant for forsikringsselskapene å tilby denne type forsikring.

Dette kommer vi nærmere tilbake til.

Vi viser også til at det foreslåtte opplegget slik det fremkommer i høringsnotatet, medfører at viktige forhold blir regulert i forskrift. Dette gjør at et endelig bilde av hvilke rammebetingelser som vil gjelde for de forsikringsselskaper som eventuelt vil opptre på dette markedet, ikke er klart før også forskriftene er vedtatt.

2 Behandlingen av erstatningsoppgjøret
FNH støtter forslaget (§10 første ledd 1. pkt.) om at det er det forsikringsselskapet som i de enkelte sakene står risikoen, som også skal ha ansvaret for behandlingen av erstatningsoppgjøret. Dette anses som en helt sentral forutsetning for at selskapene skal være villige til å tilby aktuell forsikring. Det vises i så måte til tidligere innspill og uttalelser hvor vi fra vår side har utdypet dette nærmere.

Når det imidlertid gjelder forslaget om at det i tvilstilfeller er Norsk Pasientskadeerstatning som skal avgjøre hvem som skal utrede saken (§10 første ledd 2. pkt.) stiller vi oss tvilende til om dette er en god løsning. Vi får opplyst fra våre medlemsselskaper at det i praksis under den midlertidige ordningen har vært en rekke tvister mellom NPE og selskapene om hvilken ordning som skulle være ansvarlig for en skade. Dersom det skulle være behov for en avgjørelse av dette spørsmålet vil det være en bedre løsning å la Pasientskadenemnda avgjøre dette delspørsmålet. Denne avgjørelsen bør så – eventuelt innen en kort frist – kunne bringes inn for retten.

FNH støtter forslaget til tilføyelse i §17 femte ledd 2. pkt. Dette synes å være en naturlig konsekvens.

3 Begrenset forsikringsansvar
FNH viser til tidligere uttalelser, og støtter forslaget om å innføre forskriftsbestemmelser om begrensning av ansvaret, samt de betraktninger departementet kommer med i høringsnotatet i tilknytning til dette punktet. Før forskrifter er vedtatt er det imidlertid knyttet usikkerhet til om begrensningene blir tilstrekkelige og hensiktsmessige.

4 Felles dekning av uforsikret tap
Det foreslås ikke konkrete lovbestemmelser, men hjemmel til å gi forskrifter om fordeling og dekning av udekket tap for å oppnå større fleksibilitet i valget mellom alternative løsninger. FNH er ikke uenig i at det etableres en hjemmel til å regulere dette, men vil peke på at det vil være selve det materielle innholdet i regelverket som kan få avgjørende betydning, uavhengig av om regelverket gis i lov eller forskrift.

Vi er svært usikre på konskekvensene av forslaget om at det ved manglende eller utilstrekkelige forsikringer, er de godkjente forsikringsselskapene som i fellesskap skal bære ansvaret. Vi ser ikke bort fra at selskap kan vegre seg mot å tre inn på dette markedet fordi de ved en slik bestemmelse, pålegges et meransvar for uforsikrede og forandres kunder som ikke er tilstrekkelig dekket.  

Dette forsterkes ved at et lite marked gir lite premievolum, noe som igjen ikke gir mulighet til å stå et usikkert meransvar gjennom en slik fellesordning som det legges opp til. FNH er bekymret for at dette vil kunne være utslagsgivende for enkelte aktørers interesse for å tre inn på dette markedet. Spørsmålet om en slik sikrings- og utlikningsordning kan la seg gjennomføre, vil naturligvis ha nær sammenheng med grensedragningen mellom offentlig og privat marked. Dette fordi denne grensedragningen vil bli utslagsgivende for det private markedets størrelse. Skulle de private forsikringsselskapene kunne tenkes å stå risikoen for uforsikrede og underforsikrede, vil det i hvert fall måtte være betinget av at det offentlige har en så god kontroll med at de forsikringspliktige faktisk tegner forsikring at det reelt blir en helt marginal gruppe som står uforsikret eller med utilstrekkelig dekning.

Alternativt vil vi foreslå en løsning hvor et forsikringsselskap eller en fellesordning eventuelt forestår oppgjøret men at dette økonomisk dekkes av det offentlige som jo faktisk er alene om å ha muligheten til å besørge at pliktig forsikring tegnes.

Dersom det private markedet blir av en akseptabel størrelse, vil imidlertid volumet gjøre det mulig også å ta risikoen for denne udekkede gruppen forutsatt at myndighetenes kontroll på at forsikringsplikten overholdes, er god. Vi viser til at vi flere ganger har tatt opp med departementet at det er behov for at myndighetene avklarer hvilke aktører (og hvor mange) som hører til forsikringspliktige helsetjenesteytere. God statlig kontroll og oversikt kunne evnt knyttes til sammenheng mellom lisens- og forsikringsplikt.

5 Avgrensning mellom offentlig og privat forsikringspliktig helsetjeneste

Vi viser her til departementets gjengivelse av FNHs forslag (pkt 4.6 i høringsnotatet), og understreker at det både ville gi en klar grense og en mer hensiktsmessig størrelse på den virksomhet som blir forsikringspliktig, om man skiller mellom offentlig og privat virksomhet slik vi har foreslått. FNH mener det er mer naturlig å skille på om selvevirksomheten er offentlig eller privat, enn å skille avhengig av hvem som i siste instans yter økonomiske bidrag til driften. Vårt forslag medfører derfor at personer som skades i offentlige helseinstitusjoner der det offentlige er arbeidsgiver, dekkes av Norsk Pasientskadeerstatning. Videre medfører det at personer som skades i privat helsetjenestevirksomhet dekkes gjennom denne virksomhetens forsikringsordning selv om den konkrete helsehjelpen er betalt av eller foretatt på oppdrag fra det offentlige. 

Regelverket sikrer jo skadelidtes erstatningsrettslige vern på en slik måte at det ikke skulle gi uønskede forskjellsbehandlinger.

6 Egenandel

I ansvarsforsikring er det skadevolders ansvar som er forsikret, og skadelidte har ikke status som sikret.Skadelidte har derfor ikke større rettigheter overfor selskapet enn det skadevolder har, og skadelidte kan derfor ikke kreve skadevolders egenandel utbetalt fra selskapet.Egenandelen er den uforsikrede delen av skadelidtes krav. (Se FAL §7-6.)  

Fast innarbeidet praksis i skadeoppgjør i alminnelig ansvarsforsikring, er at egenandelen trekkes fra i selskapets oppgjør med skadelidte.Selskapet varsler skadevolder om at egenandelen skal betales til skadelidte, men bidrar sjelden aktivt til inndrivelsen av kravet. 

I tvungen ansvarsforsikring (FAL §7-7) er skadelidte bedre vernet ved at selskapet ikke kan gjøre gjeldende noen forsikringsrettslige innsigelser.Hvorvidt selskapet kan påberope begrensninger i forsikringens farefelt, forsikringssum, egenandel osv. avhenger av om ansvarsforsikringens hjemmelsbestemmelse gir adgang til dette. 

Tvungne (lovbestemte) ansvarsforsikringer finnes på en rekke områder. Hva som skal til for at hjemmelsbestemmelsen åpner for egenandelsfradrag, er ikke klart.Dersom hjemmelsbestemmelsen kun krever at det skal tegnes en "vanlig ansvarsforsikring" taler mye for at bestemmelsen kan tolkes slik at det forventes en forsikring på vanlige vilkår. Slike vilkår inneholder bestemmelser om egenandel. Denne må da på vanlig måte kunnefratrekkes i oppgjøret.Denne fradragsretten må antagelig fortolkes til å være begrenset til standard egenandel, fordi det er en slik egenandel man kan forvente å finne i en "vanlig" ansvarsforsikring.   

I tidligere Pasientskaderstatningsordning var det egenandeler opp til kr. 100.000.I Pasientskadeloven finnes derimot ingen hjemmel for egenandel i det offentlige helsevesen.Et nytt 3. avsnitt i §7 foreslår imidlertid at:   

Kongen kan i forskrift bestemme at det skal betales egenandel fra skadevolder som er dekket av Norsk Pasientskadeerstatning i de tilfeller det tilkjennes erstatning.

For det private er det ikke gitt noen regler, men det sies i høringsbrevet at: 

I privat sektor er det ikke noe til hinder for å inngå avtaler om egenandeler.

Det sies intet om oppgjørsformen, dvs. om egenandelen skal betales av NPE / privat forsikringsgiver til skadelidte, som dermed får fullt oppgjør, mens NPE/forsikring innkrever egenandelen fra skadevolder etterpå.Følgende uttalelse senere i høringsbrevet tyder imidlertid på at det er denne oppgjørsform som er aktuell: 

I tillegg til at det ikke er hinder for at private forsikringsselskaper kan innkreve egenandeler, bør det av loven gå frem at også for det ansvaret som NPE må dekke, kan bestemmes at det skal betales egenandeler.

Disse uttalelsene legger opp til at skadelidte skal ha sitt oppgjør fullt ut uten fradrag foregenandel.Hvorvidt dette er et utslag av et bevisst valg, eller om det skyldes at oppgjør med egenandelsfradrag er ukjent, vites ikke.  

Oppgjør uten egenandelsfradrag er selvfølgelig ønskelig fra skadelidtes synspunkt, men det er en tid- og ressurskrevende praksis sett fra selskapenes side.Vi har fått opplyst at det er et lavt antall anmodninger fra skadelidte til selskapene om bistand til innkreving av egenandel. Det tyder heller ikke på at det volder for store problemer for skadelidte. 

FNH ser således behov for at departementet avklarer (og eventuelt innfører en bestemmelse) om forsikringsselskapet skal kunne følge vanlig praksis i ansvarsforsikring ved å foreta oppgjøret fratrukket egenandelen eller om man har ment at også den egenandelen som er avtalt med forsikringstaker, skal utbetales til skadelidte og så tilbakekreves i ettertid fra forsikringstakeren.

Det første løsningsalternativet må betinge at det i oppgjøret bare kan foretas fradrag for standard egenandel (ikke en eventuelt forhøyet egenandel som den enkelte forsikringstaker selv måtte ha fastsatt og avtalt med sitt selskap). 

7 Småkrav (under kr 5.000)
Vi forutsetter at §4 er slik å forstå at tap under kr 5.000 faller utenfor både NPEs og de private forsikringenes dekningsområde. Det utelukker vel imidlertid ikke at den ansvarlige skadevolder (helt utenom forsikringen) kan måtte dekke dette tapet selv dersom det er erstatningsrettslig grunnlag for det.

8 Overgangsbestemmelsen i lovens §21
Lovens § 21 reiser uklare tolkningsspørsmål. Bestemmelsen bør derfor endres.

8. 1. Loven gis virkning for fremtidige skader
I utgangspunktet skal loven bare gjelde for

”skader som er voldt etter lovens ikrafttredelse.”

Uttrykket ”voldt” må etter vårt skjønn antas å være identisk med uttrykket forårsaket. En skade må sies å være forårsaket når årsakskjeden som ledet til skaden er satt gang. Skader som er forårsaket etter ikrafttredelsen, reguleres dermed av loven. Skader som er forårsaket før dette tidspunkt, skal derimot reguleres av de gamle reglene.

Skjæringspunktet blir etter dette når skaden er forårsaket – helt uavhengig av om skaden som er forårsaket er blitt konstatert, dvs oppdaget. Som kjent kan det ta tid fra en skade forårsakes til den oppdages av pasienten selv. Ytterligere tid kan det ta før en lege kan konstatere at det er voldt en skade, og hva som er årsaken til skaden, samt konkret hvilken skade det er tale om - diagnosen. Skader som er voldt før lovens ikrafttredelse, men som ligger latent en tid, skjult for pasienten selv og omverdenen skal dermed reguleres av de gamle reglene. Avgjørende for grensedragningen vil da være når årsakskjeden som fører til skaden er satt i gang av en lege eller annet helsepersonell.

Dette gjør at det fortsatt vil være en del skader som etter ikrafttredelsen fortsatt skal reguleres av de gamle reglene. Dette er det imidlertid vanskelig å unngå, dersom man skal oppnå en klar grensedraging.

At loven skal gjelde for skader forårsaket etter lovens ikrafttredelse er etter FNHs syn en riktig løsning.

8.2 Lovens gis begrenset virkning for eldre skader
I andre setning kompliseres imidlertid bildet betydelig. For det første sies det at

”Eldre skader behandles etter loven her” .  

Å gi loven en delvis ikrafttredelse for eldre skader er uheldig. Det er her problemet med § 21 ligger.

Formentlig har man med bestemmelsen ment at saksbehandlingsreglene skal gjelde for behandlingen av de eldre kravene, men at selve kravet skal avgjøres etter de gamle reglene. Her kan det nok oppstå grensespørsmål mellom hva som er saksbehandlingsregler og hva som er materielle regler.

Viktigere er imidlertid at man taper den klare grensedraging som fremgår av bestemmelsens første setning jf ovenfor under pkt 8.1. For det andre vil det oppstå uklarheter ved behandlingen av de skadene som omfattes av denne særregelen. Dette omtales nærmere nedenfor under pkt 8.2.

8.2.1 Eldre saker under behandling i forsikringsselskapet
Dette vil gripe inn i saksbehandlingen på saker som allerede er til behandling i selskapene, hvilket vil forsinke saksbehandlingen på sakene. Dette er uheldig, og bør unngås.

Disse sakene bør avgjøres så fort som mulig, og ikke utsettes for unødig forsinkelse.

Siden den utførte delen av saksbehandlingen er utført etter selskapets alminnelige saksbehandlingsregler ved personskadeoppgjør, kan det også reises spørsmål ved om denne delen må behandles på nytt etter de nye saksbehandlingsreglene. Dette vil i så fall forsinke saksbehandlingen ytterligere.

8.2.2 Eldre saker som ikke er tatt under behandling av forsikringsselskapet
Selv om man ”bare” lot lovens saksbehandlingsregler få anvendelse på skader som er forårsaket før lovens ikrafttredelse, men hvor kravet fremmes etter lovens ikrafttredelse, er det uheldig å gi loven delvis anvendelse. Man får da en uklar lovtekst som skaper unødige komplikasjoner for skadevolder, skadelidte og saksbehandler, uten at vi kan se at man vinner noe med å la lovens saksbehandlingsregler få virkning for disse skadene. Hensett til at det kan være et ikke ubetydelig antall skadetilfeller som er forårsaket, men ikke oppdaget ved lovens ikrafttredelse, vil det være uheldig å la lovens saksbehandlingsregler få anvendelse på disse sakene.

8.2.3 Lovens saksbehandlingsregler passer ikke for selskapets behandling av sakene
Saksbehandlingsreglene er gitt med tanke på at NPE skal behandle sakene. Å gi forvaltningsloven og offentlighetsloven anvendelse på et forsikringsselskap rimer ikke godt med at de driver privat næringsvirksomhet – ikke offentlig myndighetsutøvelse.

Det er også et spørsmål om ikke saksbehandlingsreglene i pasientskadeloven i realiteten innskrenker skadelidtes rettigheter overfor forsikringsselskapet, sammenlignet med hva som følger ved en vanlig saksbehandling i selskapet.

Avgjørende bør uansett være at dersom man først aksepterer at det risikobærende selskapet selv skal behandle skadene må det skje etter alminnelige saksbehandlingsprinsipper for selskapene. Saksbehandlingsreglene ipasientskadelovenpasser ikke. Disse bør derfor ikke gis anvendelse for selskapets saksbehandling. Da må man ta skrittet fullt ut og fjerne bestemmelsen om at lovens saksbehandlingsregler skal gjelde for eldre saker. Det vil være meningsløst om de særlige saksbehandlingsreglene skulle fjernes for nye saker, men ikke for eldre saker.   

8.2.4 Mulig løsning
En hensiktsmessig og naturlig løsning på disse skisserte problemene (8.2.1 – 3) kunne være å innføre en bestemmelse om at lovens saksbehandlingsregler ikke skal gjelde for de krav som dekkes av privat forsikring.

8.2.5 Klageadgang til pasientskadenemnda
Så vidt vi forstår ønsker departementet at pasientskadenemnda skal være klageorgan for alle saker, også saker som har vært behandlet av forsikringsselskapet. Etter vårt syn er det neppe avgjørende hindringer i veien for å la denne adgangen også omfatte eldre saker som ikke er rettskraftige.

Men dette må i så fall reguleres klart. For eksempel bør det komme klart frem at adgangen til å påklage eldre avgjørelser bare gjelder avgjørelser som ikke er rettskraftig avgjort gjennom en dom, forlik eller et akseptert oppgjør. Klageadgangen kan heller ikke omfatte saker som ikke er rettskraftige men for eksempel behandlet i første instans og så påanket.

8.2.6 Rettslig prøving
Dersom skadelidte, helsepersonellet eller forsikringsselskapet - etter en klagebehandling i nemnda – ønsker å bringe saken inn for retten, bør selskapet prosedere saken på selskapets og helsepersonellets vegne.

8.2.7 Skjæringsdato
Det kan reises spørsmål ved om det er 1.1.03 eller 1.1.04 som er aktuelt skjæringspunkt for skader som reguleres av forsikringsselskapene. Det må etter vårt oppfatning åpenbart være 1.1.04 som blir det rette skjæringspunkt.(forutsatt at lovens iverksettes for den private delen 1.1.04.) 

FNH foreslår derfor at § 21 endres slik at første setning i bestemmelsen beholdes uendret, men alt etter første setning strykes.

9 Dekningsprinsippet i pasientskadeloven og ansvarsforsikring
Med dekningsprinsipp menes hvilken tidsmessig avgrensning som skal gjelde for forsikringen.

Det er behov for en avgrensning i tid ved skifte av forsikringsselskap.

Skal skaden reguleres av det selskap som helsepersonellet hadde da skaden ble voldt, dvs skade årsak prinsippet ?

Eller skal forsikringen da skaden ble oppdaget gjelde, dvs skade konstatert prinsippet ? Eller er det forsikringsselskapet som har dekket helsepersonellet når erstatningskravet reises som skal dekke skaden, krav fremsatt prinsippet?

Loven sier intet uttrykkelig om dette. Formentlig fordi behovet for en slik bestemmelse ikke var like påtrengende når NPE var tiltenkt å skulle behandle alle sakene. Når ansvaret nå skal forsikres i private forsikringsselskaper, er det åpenbart behov for en slik avklaring.

Dersom man bygger på et årsaksprinsipp vil dette føre til en betydelig ”hale” idet selskapet ikke vil ha oversikt over kravene før etter til dels svært lang tid. Med et slikt dekningsprinsipp vil selskapene måtte avsette midler på en årgang til å dekke de fremtidige skader som skal belastes årgangen, men som enda ikke er kjent for selskapet ganske enkelt fordi skadene enda ikke er oppdaget. Dette gjør at det vil være svært vanskelig å holde kontroll med skadeutviklingen, noe som igjen vil gjøre det meget vanskelig å holde kontroll med lønnsomheten i ordningen. Dette er meget uheldig for selskapene.

Reassuransedekning av forsikringsporteføljen vil også bli svært mye vanskeligere å skaffe tilveie og ikke minst vesentlig dyrere. Dette er kostnader som endelig vil måtte bæres av de private helsetjenesteyterne.

Ettersom ansvar for helsetjeneste i seg selv er vanskelig å plassere i reassuransemarkedet – pga mange og store krav internasjonalt og en stadig økende tendens til å fremme krav mot helsepersonell – vil en forsikring basert på årsaksprinsippet være tilnærmet umulig å få reassurert. Et slikt skadeårsaksprinsipp vil etter alt å dømme være et effektivt hinder for at selskapene skal kunne tegne denne type forsikring.

For skadelidte vil det være uten betydning hvilket prinsipp som velges så lenge forsikringens dekningsomfang er likt uavhengig av hvilket selskap som har dekningen. (Ved ulike prinsipper vil skadelidte kunne falle mellom to stoler.) Det må - etter vårt skjønn - være en forutsetning at ansvarsdekningene for helsepersonell har det samme dekningsomfang uavhengig av hvilket privat forsikringsselskap de er tegnet i.

For skadevolder (helsepersonellet) har det heller ingen betydning hvilket prinsipp som velges så lenge dekningsprinsippet ikke berøver skadevolder den nødvendige forsikringsdekning. Riktignok vil et skade årsaks prinsipp medføre at ansvaret for skaden legges på den som har forårsaket skaden – hvilket generelt sett er et godt prinsipp. Siden det er forsikringsselskapet som i realiteten vil være ansvarlig, mister dette hensynet imidlertid sin vekt. Prinsippet får etter dette bare avgjørende betydning for å avklare hvilket forsikringsselskap som skal dekke skaden.

Årsaksprinsippet anses derfor helt utelukket.

Begge de to andre prinsippene er imidlertid kurante og smidige løsninger for alle parter. Hvorvidt man velger et skade konstatert prinsipp eller et krav fremsatt prinsipp er derfor etter vårt syn ikke avgjørende. Begge vil gi en begrenset hale, fullgod dekning, og vil være enkle å administrere.

Konstateringsprinsippet er i bruk i mange vilkår. Det er også eksempelvis innført i lov om yrkesskadeforsikring (§5). FNH antar derfor at dette vil være den mest hensiktsmessige løsning. 

Konstateringsprinsippet, eventuelt krav fremsatt- prinsippet må suppleres med en særregel for det tilfelle at helsetjenestevirksomheten nedlegges. Opphør kan skje frivillig gjennom pensjonering eller avvikling, - eller tvungent gjennom konkurs eller inndragning av lisens. I et slikt tilfelle vil det aktuelle helsepersonellet ikke fornye sin forsikring. Fremmes det krav som konstateres etter at virksomheten ble nedlagt, er den beste løsning å plassere disse kravene på det forsikringsselskap som sist hadde forsikringen på vedkommende. Tilsvarende løsning er valgt for bla yrkesskadene og advokatansvarsdekningene. For å unngå for lang ”hale”, kan det innføres tidsbegrensninger for dette ansvaret, hvilket til dels eksisterer i vilkår som er i bruk i markedet i dag. 

FNH ber departementet avklare spørsmålet om dekningsprinsipp og nedfelle dette i loven, - eventuelt i forskrifter.

Det bør også vurderes om man bør ha en generell henvisning til reglene i forsikringsavtaleloven, for eksempel etter modell av yrkesskadeforsikringslovens § 18.

Som påpekt vil utarbeidelsen av supplerende forskrifter bli av vesentlig betydning for selskapenes totalvurdering av om regelverk og rammebetingelser er av en slik karakter at de finner det forretningsmessig formålstjenlig og forsvarlig å tilby pasientskadeforsikring. Vi imøteser derfor arbeidet med og resultatet av den videre prosess.

Med vennlig hilsen
FINANSNÆRINGENS HOVEDORGANISASJON
Skadepolitisk avd.

Øyvind Flatner
avd.dir.